La Leucémie Pédiatrique
Le cancer pédiatrique est une maladie rare qui touche plus de 1500 enfants en France chaque année.
La leucémie représente près de 27% de celui-ci, ce qui en fait le cancer le plus répandu.
La leucémie pédiatrique est un type de cancer du sang qui nécessite un traitement intensif et un soutien continu.
Près de 500 enfants sont traités chaque année, d'une leucémie.
Les leucémies sont caractérisées par la fabrication de globules blancs anormaux, généralement en quantité importante. Selon la lignée de globules blancs anormaux (lymphoïdes ou myéloïdes), et selon le stade de différenciation au cours duquel les cellules sont devenues anormales, les leucémies prennent des formes variées. Leurs symptômes, leur évolution et leurs traitements sont donc différents.
La prise en charge des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL)
La durée du traitement d’une LAL est en moyenne de 2 à 3 ans. Ce traitement repose essentiellement sur l’administration de polychimiothérapies (association de plusieurs médicaments de chimiothérapie) et se déroule en trois phases.
Dans de rares situations (moins de 5 % des patients), en cas de maladie à haut risque de rechute, une greffe de cellules souches hématopoïétiques est proposée après 3 à 4 mois de chimiothérapie. Un cathéter dit « central », facilitant les prélèvements sanguins, l’administration de médicaments par voie veineuse et les transfusions, est posé au cours d’une courte anesthésie générale, avant le début du traitement proprement dit. Il est posé, au niveau du cou ou du thorax, dans l’une des grosses veines qui mènent au cœur. Il est, en général, conservé pendant tout le traitement intensif.
Une chimiothérapie en 3 phases
La phase d’induction
Elle dure environ 35 jours et nécessite une hospitalisation. L’objectif est de détruire un maximum de cellules leucémiques. Pour ce faire, trois ou quatre médicaments sont associés : des corticoïdes, ainsi que trois molécules de chimiothérapie (vincristine, daunorubicine et asparaginase).
Grâce à ce type de protocole, une « rémission complète » est obtenue dans plus de 95 % des cas et les principaux symptômes disparaissent. La rémission complète, ou « réponse complète », est définie par un nombre de cellules anormales inférieur à 5 % sur le myélogramme fait en fin d'induction. Ce résultat, obtenu dans la journée, est une 1re étape indispensable à la guérison. Le taux de cellules résiduelles (niveau de maladie résiduelle ou MRD) sera rendu au bout de quelques semaines et peut conduire le médecin à modifier le protocole en cas de mauvaise réponse.
Les cellules leucémiques résiduelles (qu’on ne voit plus au microscope) doivent être éliminées pour éviter une rechute. C’est la raison pour laquelle les traitements complémentaires suivants sont absolument nécessaires.
Attention ! La prise de corticoïdes survenant en phase d’induction peut occasionner des effets secondaires difficiles pour l’enfant et ses parents : humeur changeante de l’enfant, troubles du sommeil et de l’appétit, prise de poids,...
La phase de consolidation et d’intensification
D’une durée de 4 à 10 mois, cette deuxième phase de traitement peut être réalisée en hospitalisation de jour et souvent dans le centre de proximité. Avec certains médicaments, de courtes hospitalisations sont toutefois nécessaires. Les réhospitalisassions sont aussi nécessaires si surviennent des complications de ces traitements intensifs. Le traitement peut se fonder sur l’administration de la même polychimiothérapie que lors de la phase d’induction, ou passer par l’utilisation d’autres médicaments (cyclophosphamide, étoposide, méthotrexate, mercaptopurine, cytarabine…). Un inhibiteur de tyrosine kinase (imatinib ou dasatinib) (traitement appartenant à la famille des « thérapies ciblées ») peut être prescrit en association à une chimiothérapie chez les patients présentant un chromosome Philadelphie ou une anomalie voisine nommée Philadelphie-like qui se voit aussi dans de rares cas de LAL. Un traitement d’immunothérapie, le blinatumomab, peut être indiqué en cas de mauvaise réponse à la chimiothérapie avant une allogreffe de moelle. Il élimine les cellules leucémiques B en reconnaissant le marqueur CD19 à leur surface.
La phase d’entretien ou de maintenance
Pendant 12 à 24 mois, un traitement à base de méthotrexate et de mercaptopurine est administré par voie orale. L’enfant peut alors reprendre une vie normale et retourner à l’école. Cependant, il garde une certaine fragilité par rapport aux infections et une évaluation médicale urgente reste nécessaire en cas de symptômes infectieux.
À la fin de ces 3 phases de traitement et pendant au moins les 5 années suivant le diagnostic, une surveillance régulière est requise afin de dépister toute rechute éventuelle.
La prise en charge des leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)
Si le traitement des leucémies aiguës myéloblastiques est plus bref que celui des LAL, il est cependant plus intense.
La phase d’induction passe par l’administration d’une polychimiothérapie plus lourde que dans le cas d’une LAL. Elle associe classiquement une anthracycline ou équivalent (mitoxantrone, daunorubicine ou idarubicine) et la cytarabine, administrées sur une période d’une semaine à 10 jours. Le protocole actuel franco-britannique rajoute un anticorps couplé à une chimiothérapie (gemtuzumab-ozogamycine). Cet anticorps reconnait spécifiquement une protéine (CD33) à la surface des cellules cancéreuses permettant à la molécule de chimiothérapie de cibler précisément ces cellules. L’intensité du traitement nécessite souvent un séjour en chambre protégée. Au bout de 35-40 jours, une réponse complète est toutefois obtenue dans 90 % des cas. Après cette première phase, le choix du traitement (polychimiothérapie ou greffe de cellules souches hématopoïétiques) dépend des facteurs de risque de rechute.
Comme dans les LAL, une fois le diagnostic posé, c’est l’intégration des données cliniques et biologiques qui permettra d’établir une première évaluation du risque associé à la maladie d’un enfant donné. Ceci guidera les premières phases de traitement. C’est ensuite l’évaluation précise de la réponse à la première séquence de traitement (induction) puis à la deuxième (consolidation) qui permettra d’affiner le pronostic et de définir le meilleur traitement à proposer. Ceci implique l’utilisation de techniques qui permettent de « voir » la maladie résiduelle (non visible au microscope). On privilégie actuellement dans les LAM la technique dite de cytométrie en flux.
De manière logique, la disparition rapide de la maladie résiduelle est associée à un bon pronostic contrairement à sa persistance à taux élevé.
Sources : Ce dossier a été réalisé avec le concours du Pr André Baruchel, chef du service Hématologie-Immunologie pédiatrique à l’Hôpital universitaire Robert-Debré (Paris). Elle a également bénéficié de la relecture de l’association APPEL et de parents d’enfants atteints de leucémie. Tirés du site internet de la Fondation ARC
